BON DE COMMANDE
 
Je commande 1 chéquier, je joins un chèque de 7 €
Je commande 2 chéquiers, je joins un chèque de 14 €

Joignez un chèque de 7 euros ou de 14 euros si vous commandez deux chéquiers à l'ordre du "Régisseur de Recettes Pass Culture Sport".
 
Mme   Melle   M.
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( obligatoire )
Signature de l'élève : Signature des parents ou du tuteur
(obligatoire si le jeune est mineur) :

Signature du Conseiller Pass Culture Sport :


  

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Un fichier informatique sera constitué pour permettre l'enregistrement des commandes et la fabrications des chéquiers Pass Culture Sport. Conformément à la loi 78.17 du 5 janvier 1978, il vous est possible d'obtenir toutes les informations vous concernant contenues dans ce fichier et d'en demander éventuellement la modification en écrivant à Région des Pays de la Loire - Pass Culture Sport - 1 rue de la Loire - 44266 Nantes Cedex 2.